За компульсиями стоит нечто большее, чем может показаться на первый взгляд

За компульсиями стоит нечто большее, чем может показаться на первый взгляд

по материалам статьи Кристин Пурдон

Статью пересказала

Красавцева Юлия

Как отмечают де Хаан с коллегами (2013), компульсии можно понимать 

  • как поведение, которое осуществляется в качестве защиты от подавленного значения обсессивной мысли,
  • как побочный результат обсессивных мыслей, превалирующих над всеми другими мыслями и направляющих волю, 
  • и как  поведение, направляемое необходимостью в достижении идеальной опредленности и/или чувства удовлетворения.

В DSM-V (Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам, 5-ая версия) компульсии определяются как «повторяющееся поведение или ментальные действия, которые, как чувствует человек, должны осуществляться в ответ на обсессии, или в соответсвии с правилами, которые необходимо точно соблюдать» и как «поведение или ментальные действия, направленные на предотвращение или снижение тревоги или дистресса, или предотвращение наступления пугающей ситуации или события; однако это поведение или эти действия реалистично не связаны с тем, что они призваны предотвращать или снижать или являются явно чрезмерными».

Однако, из этого определения упускается акцент на «незавершённости» или «переживании, что что-то не совсем так», «что-то не то». Саммерфелд с коллегами (2014) обнаружили, что это переживание вместе с избеганием опасности или вреда вносят существенный вклад в симптомы ОКР. Мета-анализ (Taylor et al., 2014) показал, что незавершённость связана со всеми симптомами ОКР.

При этом, значимую роль играет и чувство ответственности.

  1. Во-первых, показано, что лица, страдающие от компульсивных проверок, более высоко оценивают вероятность наступления вреда или опасности, если они несут за что-то ответственность (Lopatka, Rachman, 1995).
  2. Во-вторых, поиски уверенности, в том, что вероятность наступления опасности себе или окружающим иссякла, не увенчиваются успехом (так как потенциальный вред находится в будущем).
  3. В-третьих, когда проверочное поведение повторяется вновь и вновь, уверенность в воспоминании о повторенном поведении снижается, вызывая тем самым еще больше повторений.
  4. Наконец, чем больше люди повторяют проверки, тем более повышается чувство ответственности, которое они испытывают.

Лица с ОКР менее уверены в своей памяти, когнитивных и сенсорных функциях, чем лица, страдающие от других психиатрических диагнозов и, чем здоровые.

Это неуверенность способствует повторениям и проверкам. Показано, что люди, которых «заставили» думать, что их память «плоха», отмечали более частые позывы проверять, чем те, которые думали, что у них память хорошая (Alcolado, Radomsky, 2010).

Однако, проверки коварны. Показано на неклинических выборках, что проверки снижают уверенность в памяти, в когнитивных и сенсорных способностях.  Более того, чрезмерные поверки действительно оказывают хоть и небольшое, но негативное влияние на память (van den Hoot et al., 2017). Среди лиц, страдающих от страха заражения, при условиях низкой ответственности, длительность мытья рук увеличивала уверенность, что действия выполнены правильно. Однако, при условии высокой ответственности, наблюдался противоположный эффект: при более длительном мытье, уверенность снижалась (Taylor, Purdon, 2016).

При ОКР, чрезмерные проверки происходят при малейшем признаке неопределённости. Более того, при низкой уверенности в собственной памяти, происходит больше компульсивных эпизодов, которые не приносят удовлетворенности или уверенности (определенности).

При постоянных проверках, событие или ситуация становятся более знакомыми. Показано, что знакомая ситуация обрабатывается иначе: подключаются семантические процессы более высокого уровня, а процессы восприятия низкого уровня (цвет, форма) оттормаживаются. Из-за этого воспоминания кажутся менее насыщенными, и от того менее достоверными (например, Dek et al., 2015; van den Hout, Kindt, 2003).

Недоверие собственной памяти может привести к увеличению повторений в рамках компульсивного эпизода, что, в свою очередь, снижает уверенность, что действие было выполнено корректно, таким образом увеличивая число повторений. А повторение, опять же, приводит к снижению детализации, которое провоцирует сомнения в собственной памяти.

Важно также понимать механизмы, которые способствуют прекращению компульсии: правила остановки. В норме, при принятии решений разных масштабов нам требуется разное количество усилий и данных или «доказательств». Если мы принимаем важное решение, например, покупка машины, то и собираем больше данных, чем при решении как, например, завязать шнурки. При ОКР, негативная оценка значимости и важности обсессивного беспокойства превращает незначительное для большинства людей решение в решение большого масштаба (например, сколько раз помыть руки, чтобы они были чистыми).

Люди с ОКР полагаются на внутренние критерии того, когда пора остановиться. Большую роль здесь играет неопределенность в том, сделано ли действие достаточно хорошо, способствуя переживанию  «не совсем так». Поэтому поведение  продолжается до удовлетворения или переживания «так как надо». Проблема в том, что это внутреннее переживание не легко поддаётся объективной оценке (сколько мыла действительно достаточно для чистоты рук). Более того, даже у «здоровых» людей повторяющиеся проверки вызывали переживания «не так как надо» (van Dis, van den Haut, 2016).

В интервью людей с ОКР с постоянным поиском разубеждений (по сути, опосредованные проверки), обнаружилось, что центральная тема — это необходимость в неопределённости (Rachman, 2002).

Представляются несколько моделей ОКР

1. Обсессивные состояния связаны с возможной опасностью или вредом, путая представляемую возможность с настоящей вероятностью.   В таком случае, при появлении доказательств изменяется не гипотеза (как должно быть), а пересматриваются доказательства.

Например, если гипотеза состоит в том, что «стол грязный», то доказательства, опровергающие эту гипотезу – на столе нет пыли, стол блестит. Однако, эти доказательства отвергаются при ОКР, так как человек верит, что если копнуть глубже, найдутся факты в пользу гипотезы.

Например, «если бы у меня был микроскоп, я бы смог разглядеть микробы и грязь на этом столе». Из этого следует поведение: мыть и чистить стол. Но, поскольку нет объективных доказательств его «чистоты», приходится полагаться на внутренние переживания того, что «сейчас достаточно» для остановки поведения (O’Connor, Robillard, 1995).

2. У всех нас есть система, которая отвечает за оценку частичных, неопределённых сигналов о потенциальной угрозе. Но, невозможно доказать, что угроза действительно исчезла, так как возможно она просто вне сенсорного диапазона (сзади, в тени, слишком мала), поэтому приходится полагаться на внутренние переживания. То есть, мы понимаем, что напились вдоволь, когда отступает жажда. Однако, проблема при ОКР заключается в том что, неспособность достичь этого насыщения вкупе с базовой необходимостью в безопасности, приводит к ненормальному погружению в поведение, направленное на предотвращение опасности (Szechtman, Woody, 2004).

3. Возможность потенциальной опасности запускает механизмы возбуждения, и человек интуитивно полагает, что опасно игнорировать эту угрозу и ничего не делать. Даже если компульсвное поведение не надежно снижает саму угрозу, действие снимает дистресс лучше, чем бездействие. Человек в своём поведенческом репертуаре ищет те действия, которые могли бы помочь. Обычное действие при этом разделяется на составляющие: вот так нажать на диспенсер с мылом, вот так потрогать воду, столько раз потереть руки…это действо занимает рабочую память, вытесняя интрузивные мысли и давая облегчение (Boyer, Lienard, 2006). Однако, возвращаясь к особенностям памяти и тому, что воспоминания о совершенном действии становятся менее насыщенными, то уверенность в правильности теряется и появляется сомнение. Что приводит к ещё большему повторению.

В принятии решений, мы полагаемся во многом на наше имплицитное знание, которое основано на базовом доверии. Например, откуда мы знаем, светит ли солнце? Чтобы убедиться, что на улице солнечно, мы выглядываем в окно. При этом, мы имплицитно доверяем, что наши глаза действительно воспринимают свет и безоблачное небо, а также, что светящийся круг на небе и есть солнце. Проблема при ОКР в том, что даже обладая достаточной информацией об объектах своих страхов, у людей, страдающих от ОКР, зачастую недостаточно этого базового доверия. Разубеждения окружающих редко действуют длительное время. А при базовом сомнении, мир кажется очень небезопасным. Поэтому, имплицитные, автоматические вещи начинают делаться эксплицитно, с большим вниманием к деталям. Ведь ритуал работает, только если осуществлён безупречно.

Вышеописанный порочный круг можно представить в виде описательной модели (см. Рис. 1). В квадратах представлены события в порочном цикле, а в овалах – факторы, влияющие на события. Цикл представлен в виде замыкающегося круга для удобства, в реальности же к обсессивному беспокойству (obsessional concern), с которого начинается цикл можно вернуться из любой точки. Это беспокойство подвергается оценке (appraisal) и вызывает дистресс. Для снижения этого дистресса, человек осуществляет компульсию. Однако, если человек не доверяет своей памяти, сенсорным и когнитивным процессам, а также нуждается в определенности, переоценивает вероятность и тяжесть опасности, и ориентируется на то, почему компульсия была выполнена неверно, то достичь необходимого чувства удовлетворения и, следовательно, остановиться, тяжело. Таким образом, компульсия повторяется, с еще большим вниманием к каждому шагу (детальный анализ поведения). Это нагружает рабочую память, что затрудняет оценку выполнения действий, и закрадывается сомнение в правильности выполненного ритуала. Это, в свою очередь, вызывает еще больше повторений, и может начать снижаться уверенность в собственной памяти, а ответственность – повышаться, и действие начинает обрабатываться концептуально, а не перцептивно. Однако, человеку хочется получить богатое перцептивное (полное ощущений) воспоминание о совершенном действии. Не достигая этого, появляется ощущение «не так, как надо», и поведение повторяется. Обсессивное беспокойство возобновляется из-за связи с компульсией и цикл повторяется.

Рисунок 1. Описание компульсивного цикла по К. Пурдон (2018)

Один из центральных выводов из приведенного выше анализа состоит в том, что, возможно, не столь важно, что происходит до компульсий, сколько то, что происходит после их начала. Сила дистресса не связана ни с количеством, ни с длительностью компульсивных повторений. Поэтому, важно проводить функциональный анализ компульсивного поведения, чтобы определить «виновников» его появления и продолжения.

Второй вывод заключается в важности психообразования пациентов относительно вреда, стоящего за повторениями. Эффект можно продемонстрировать как в кабинете терапевта, так и дома в том, что касается угасания перцептивной памяти, если долго смотреть на какой-то объект.

В-третьих, доверие имплицитным знаниям и необходимость в абсолютной уверенности и неопределенности, также  могут быть связаны с тревожной привязанностью, а повышенное чувство ответственности – с критикой со стороны родителей. Поэтому, в терапии может быть полезно исследовать схемы привязанности и доверия.

В-четвертых, зачастую люди с ОКР формулируют свои цели для начала компульсий в абсолютных терминах: «избавиться от всех микробов», «идеально очистить руки», нежели в более гибких терминах («очистить от грязи», «помыть руки»). Поскольку невозможно точно убедиться в безопасности чего-либо, эти цели недостижимы, что приводит к необходимости полагаться на внутренние ощущения «достаточности». А поскольку это внутреннее чувство сложно уловить, человек себя чувствует бесполезным и способным нанести вред, что, в свою очередь, усиливает необходимость в определенности.

Таким образом, важным первым шагом к ослаблению чувств вины и стыда может служить помощь пациенту в понимании, что то, как они формулируют свои цели заведомо обрекает их действия на провал.

Также, важно работать с толерантностью к неопределенности и показывать клиентам, что в других областях своей жизни они справляются с большой доли неопределенности. Например, люди, которые боятся микробов и распространения опасных заболеваний могут легко доезжать до встречи с терапевтом на машине, а это объективно более опасно, чем пропустить какую-то грязь на своих руках.

Наконец, детальный анализ поведения – значимая часть порочного цикла, которая нагружает рабочую память и усложняет действия, которые могли бы проходить менее заметно и более быстро. Экспозиция, при которой пациента просят воздержаться от компульсии и провести действие, как если бы оно было единым (не разделяя на множество этапов), может оказаться эффективной. Если такой шаг вызывает большое сопротивление, то можно начать с того, чтобы группировать микро-действия в более крупные единицы, разделяя поведение хотя бы на 2-3 части (например, намыливать руки – это одной действие, смывать мыло – второе и т.д.). При этом, важно просить клиента воздержаться от постороннего, повторяющегося или слишком длительного поведения в каждом из этих отрезков. Также, может оказаться полезным позволить пациенту находиться в состоянии неопределенности в отношении того, правильно ли была выполнена компульсия (разрешая ее проведение, но запрещая ее повторение).

Литература

Purdon C. There is a lot more to compulsions than meets the eye // Clinical Neuropsychiatry. – 2018. – Vol. 15. – № 5. – P. 291-298.

 

Литература из статьи

  1. Alcolado GM and Radomsky A (2010). Believe in yourself: manipulating beliefs about memory causes checking. Behaviour Research and Therapy 49, 42-49.
  2. Boyer P and Liénard P (2006). Why ritualized behaviour? precaution systems and action parsing in developmental, pathological and cultural rituals. Behavioral and Brain Sciences 29, 595-650.
  3. de Haan S., Rietveld E. and Denys D. (2013). On the nature of obsessions and compulsions. in DS Baldwin and BE Leonard (eds) Modern Trends in Pharmacopsychiatry – Anxiety Disorders, pp. 1-15. Karger, Basel.
  4. Dek ECP, van den Hout MA, Engelhard IM, Giele CL and Cath DC (2015). Perseveration causes automatization of checking behavior in obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy 71, 1-9.
  5. Lopatka C and Rachman S (1995). Perceived responsibility and compulsive checking: an experimental analysis. Behaviour Research and Therapy 33, 673-684.
  6. O’Connor K and Robillard S (1995). Inference processes in obsessive-compulsive disorder: some clinical observations. Behaviour Research and Therapy 33, 887-896.
  7. Rachman SJ (2002). A cognitive theory of compulsive checking. Behaviour Research and Therapy 40, 625-639.
  8. Summerfeldt LJS, Kloosterman PH, Antony MM and Swinson RP (2014). Examination of an obsessive-compulsive core dimensions model: structural validity of harm avoidance and incompleteness. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 3, 83-94.
  9. Szechtman H and Woody E (2004). Obsessive-compulsive disorder as a disturbance of security motivation. Psychological Review 111, 111-127.
  10. Taylor S, Mckay D, Crowe KB, Abramowitz JS, Conolea CA, Calamari JE and Sica C (2014). The sense of incompleteness as a motivator of obsessive-compulsive symptoms: an empirical analysis of concepts and correlates. Behavior Therapy 45, 254-262.
  11. Taylor J and Purdon C (2016). Responsibility and hand washing. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 51, 43-50.
  12. van den Hout MA and Kindt M (2003). Repeated checking causes memory distrust. Behaviour Research and Therapy 41, 301-316.
  13. van den Hout, MA., van Dis, EA., van Woudenberg, C., and van de Groep, I. H. (2017). OCD-like checking in the lab: A meta-analysis and improvement of an experimental paradigm. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 20, 39-49.
  14. van Dis EAM and van den Hout MA (2016). Not just right experiences as ironic result of perseverative checking. Clinical Neuropsychiatry 13, 100-107.